《伤寒论》第106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
原方组成：桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两。
煎服法：上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。
主治：太阳病蓄血证。
东汉末年，张仲景写成了《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》的创作背景是作者遭遇了一场疫病——伤寒：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”写作方式是“勤求古训，博采众方”并“平脉辨证”，在继承前人医学成就的基础上，结合自身临床实践创作完成。《伤寒杂病论》成书后不久即散佚，后经西晋太医令王叔和搜集并整理成册，名《伤寒论》。之后，该书流传于民间。至北宋林亿等人重新校正，《伤寒论》才得以梓行于世。
《伤寒论》确立了中医临床脉证合参、辨证论治的原则，创立了六经辨证论治理论体系，为后世留下了一系列疗效确切的经典方剂，被后世誉为奠定中医临床学基础的经典著作。
【方证解读】
“太阳病不解，热结膀胱……”通常认为，“膀胱”为贮尿和排尿的器官，乃“六腑”之一，这里的“膀胱”显系疾病部位，但究竟是什么部位呢？
这里所言的“膀胱”，与“州都之官，津液藏焉”的“膀胱”绝对不能等同，结合临床实际，“膀胱”当为下焦或少腹部位，尤当包括现代医学所谓的女性子宫及附件在内。例如，张仲景在《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》论妇女产后恶露不尽的病机为“热在里，结在膀胱”，用大承气汤治疗此类疾病，即可证实膀胱包括胞宫。另在《伤寒论》第340条：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱、关元也。”此处的膀胱、关元亦泛指少腹部，以上两处均表明“膀胱”作为病位当指少腹、胞宫等下焦部位。
如何理解桃核承气汤证中“狂”的病机？
“狂”乃神志出现躁乱。中医认为诸脉皆属于心，热与血结势必影响心神，若浊热上扰于心，心神被扰，就会出现如狂的证候。临床具体可表现为：患者的视听言动时慧时昧，甚至出现烦躁狂乱。
如何理解“血自下，下者愈”？此处的“下血”是尿血或便血吗？
“血自下，下者愈”可以从两方面理解：其一，说明邪热和瘀血初结，势力尚未形成，正气抗邪，血自（己）下来，热无所依附，热亦随血减，病可痊愈；其二，此处“下血”不单指尿血、便血等下焦出血。“血自下，下者愈”可理解为瘀热互结于下焦。“血自下”中的“下”意为“下焦”，“下者愈”中的“下”是“下法”之意。故用桃核承气汤一方面为了清泻结热，另一方面重在活血逐瘀。
桃核承气汤的配伍要点有哪些？为何要“先食温水服”？从组方来看，桃核承气汤乃调胃承气汤加桃仁、桂枝而成。方中大黄苦寒、芒硝咸寒，功能泻热破结；大黄本可祛瘀生新，但力尚不足，故加滑利之桃仁活血化瘀以破蓄血；桂枝辛温通阳化气，用于本方实不在解表，而在理气通阳，通阳即可行阴，理气则能行血，血行而结自散；炙甘草甘平补中缓急，调和诸药，使全方祛邪而不伤正。
由于本证病位在下焦，且桃核承气汤又系下瘀血之剂，故需空腹服药，方能更好地发挥药效，故云“先食温服”。
【疑难解读】
何以“解其外”？
在《伤寒论·辨可发汗病脉证并治第十六》就已经给出答案，曰：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，属桂枝汤证。”由此可见，对于血热互结膀胱证兼表证者，当先以桂枝汤解表祛邪后，才可用桃核承气汤攻里。
【临床应用】
临床应用桃核承气汤时，可关注其典型腹证。桃核承气汤证典型腹证为：少腹急结，即少腹出现疼痛、胀满、痞硬而急迫难耐，甚至痛苦不可名状。这类患者多体格健壮，少腹部按之有拘急，有比较大范围的压痛，或可触及条索状物。临床可用桃核承气汤治疗妇科病、神经精神疾病、肛肠疾病、泌尿系统疾病、跌打损伤、挤压综合征，以及糖尿病、肥胖病等。尤其针对妇女盆腔淤血综合征，表现为腹痛、腰痛，心烦，失眠，健忘，左侧少腹压痛，颜面瘀斑，大便干等，可投用桃核承气汤，常有卓效。
【后世发展】
《医宗金鉴》中对桃核承气汤方中桂枝的作用加以详细论述，认为“……桃核承气汤，即调胃承气汤加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也”。
《医学心悟》伤寒兼症中，明确了蓄血为“瘀血蓄于下焦”，蓄血轻症方用桃核承气汤，表邪尽而里热既深为蓄血重症，此时以抵当汤攻之。
《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》中云：“夏月热久入血，最多蓄血一证（徐云：历练之言。）谵语昏狂，看法以小便清长，大便必黑为是，桃核承气汤为要药。”
《三指禅·伤寒脉论》：“倘如狂（瘀热冲心）而小腹急结
（瘀热不行），邪入膀胱腑之营分者矣，桃核承气汤主之。”并提出桃核承气汤是治疗中寒腑证的主方。
【医案例举】
患者王某，女，45岁。自述腹急痛难忍，大便已12日未解，小溲淋漓，叫痛之声惊动四邻……诊其面色无华，神志烦扰，辗转床褥，不得安眠，有如狂之象。腹诊，以手按压其小腹部腹壁紧张，指下有凝滞抵抗之状，不允重按，按之更痛。遂问其月经，答已5个月不行，腹中微有上冲欲动之感。舌质红，脉沉结。
这是刊登于《江苏中医》1960 年第 6 期的一则医案，根据患者的腹证、音声、便溲、舌脉，皆为实象，正所谓蓄血证，治法可根据“实则泻之，可导而下”之旨，遂用桃核承气汤：桃仁9g，大黄9g，甘草3g，桂枝6g，芒硝18g。服药后先是腹中鸣响，继则大下黑色黏胶之粪，小便亦利，痛苦若失，竟安眠不醒，再服 1 帖，饮食渐进，精神稍振，病归痊愈。
